Cirujanos Latinos – Solucion definitiva al problema de la hiperhidrosis

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Evaluación Médica

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Tu nombre (obligatorio):
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Ciudad (obligatorio):
Teléfono:

Como se entero de nosotros ?

Si fué por Internet que nos encontró, por favor indique una de las sgtes. opciones



INFORMACION MEDICA

Fecha de Nacimiento (dd/mm/aa) : (obligatorio)
Estatura (cm): (obligatorio)
Peso (Kg) : (obligatorio)


Que molestias padece más?
(por favor marque del 1 al 5, siendo el 5 el de mayor molestia y el 1 el de menor)

Sudoración de Manos:
Sudoración Facial:
Rubor Facial:
Sudoración Plantar:
Sudoración Axilar:



Para controlar mi traspiración he utilizado:

Cremas:  si
Ansiolíticos:  si
Vacuna Botox:  si
Cuantas ampollas?:
Por cuantos meses?:
Por cuantos años?:


Marque los Problemas que le causa esta enfermedad:

Evito dar la mano al saludar  si
No puedo estar maquillada por la traspiración  si
Los pies permanecen siempre mojados o húmedos  si
No me duran los zapatos por la traspiración  si
No puedo usar sandalias porque sudo mucho  si
Tengo problemas con mi pareja por la traspiración  si


Tengo familiares con Traspiración excesiva
 si no

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