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FORMULARIO HIPERHIDROSIS
Dr. GONZALO OSTRIA PACHECO M.C.; F.A.C.S
(Las solicitudes con asterisco (*) deben necesariamente ser llenadas para poder enviar el formulario)
| Por favor llene sus datos Personales: | ||||
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* Nombre y apellido: |
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* Profesión:
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* País:
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* Ciudad:
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| Informe de Contacto | ||||
| Teléfono: | ||||
| * E-mail: | ||||
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Como se enteró de nosotros?
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Si fué por Internet que nos encontró, por favor indique una de las sgtes. opciones:
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Información Médica
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| * Fecha de Nacimiento (dd/mm/aa): | ||||
| * Altura (cm): | ||||
| * Peso (Kg): | ||||
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Que molestias padece más? (por favor marque del 1 al 5, siendo el 1 el de mayor molestia y el 5 el de menor)
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| Sudoración de Manos: | ||||
| Sudoración Facial: | ||||
| Rubor Facial: | ||||
| Sudoración Plantar: | ||||
| Sudoración Axilar: | ||||
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Para controlar mi traspiración he utilizado:
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| Cremas: | ||||
| Ansiolíticos: | ||||
| Vacuna Botox: | ||||
| Cuantas ampollas?: | ||||
| Por cuantos meses?: | ||||
| Por cuantos años?: | ||||
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Marque los Problemas que le causa esta enfermedad:
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| Evito dar la mano al saludar | ||||
| No puedo estar maquillada por la traspiración | ||||
| Los pies permanecen siempre mojados o húmedos | ||||
| No me duran los zapatos por la traspiración | ||||
| No puedo usar sandalias porque sudo mucho | ||||
| Tengo problemas con mi pareja por la traspiración | ||||
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Tengo familiares con Traspiración excesiva
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Comentarios
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Si conoce alguna persona con transpiración excesiva, hágale conocer nuestra dirección electrónica.
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